Ocorrência rara de amiloidose por transtirretina na segunda década de vida / Rare occurrence of transthyretin amyloidosis in the second decade of life

INTRODUÇÃO: Sendo p.V50M e p.V142I as variantes mais comuns associadas à amiloidose por transtirretina hereditária (ATTRh), pode haver uma errônea correlação de que a doença se manifeste apenas em idosos já que a apresentação clínica em seus portadores geralmente se inicia tardiamente, em meia idade e acima de 60 anos, respectivamente. Entretanto, existem outras variantes que podem determinar quadro clínico mais grave e precoce. Descrevemos uma série de casos com início em idade inferior a 25 anos associados à identificação de variante rara no gene TTR. MÉTODOS: Estudo observacional de série de casos RESULTADOS: Três pacientes (p) masculinos, aparentados, portadores de ATTRh confirmada por teste molecular positivo para a variante patogênica p.F64S, com idade média de apresentação clínica de 19±3 anos. Características basais dos p expressas na tabela 1. Todos os p apresentavam fenótipo misto, sendo portadores de polineuropatia grave, disautonomia (expressa por disfunção erétil, hipotensão e alterações digestivas) e cardiopatia em graus variáveis, mais evidente no p com instalação da doença há mais tempo. Espessura média do septo de 15,6±4 mm e de 13±3 mm, da parede posterior. Um p apresentou derrame pericárdico volumoso recorrente. Nenhum óbito ocorreu durante o seguimento. Todos os p receberam tratamento específico para amiloidose: o caso índice foi submetido a transplante hepático, outro está recebendo um silenciador gênico (eplontersen em protocolo clínico) e, o último, em uso de tafamidis 20mg. DISCUSSÃO E CONCLUSÃO: descrevemos 3 p aparentados, que apresentaram os primeiros sintomas de ATTRh aos 20 anos de idade com fenótipo misto (polineuropatia e cardiopatia), determinada pela variante p.F64S. Esta variante é muito rara e encontramos 7 casos descritos na Literatura, todos muito jovens que apresentaram fenótipo predominante de polineuropatia, mas a maioria com cardiopatia associada. A variante p.V50M também pode ocorrer em jovens na forma precoce da doença, porém isto ocorre em torno da terceira década de vida. Conclui-se que a amiloidose não deve ser encarada como uma doença exclusiva da população idosa. A forma hereditária pode ocorrer em p mais jovens e a idade de início do quadro dependerá da variante encontrada. Deve-se, portanto, considerar amiloidose como diagnóstico diferencial das hipertrofias ventriculares em jovens.

Obstrução de via de saída de ventrículo esquerdo resolvida após infarto agudo do miocárdio em cardiomiopatia hipertrófica: um caso incomum / Left ventricular outflow tract obstruction resolved after acute myocardial infarction in hypertrophic cardiomyopathy: an unusual case

INTRODUÇÃO: A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) é a cardiopatia genética mais frequente conhecida, acometendo 1 cada 500 indivíduos. Caracterizada pela hipertrofia ventricular, pode resultar, em certos casos, na obstrução na via de saída de ventrículo esquerdo (VSVE) quando seu gradiente é igual ou superior a 30mmHg, conferindo maior morbimortalidade. Nestes casos, quando refratário ao tratamento clínico, é indicada a miectomia, padrão ouro como intervenção invasiva. DESCRIÇÃO DO CASO: Homem, 51 anos, previamente portador de diabetes, hipertensão e hipotireoidismo, com antecedente de CMH septal assimétrica obstrutiva, apresentando septo basal de 18 mm, com gradiente de VSVE de 43 mmHg ao repouso e de 91 mmHg à valsalva, em Classe funcional (CF) III. Deu entrada em serviço de referência em Cardiologia com quadro de Infarto agudo do miocárdio com supradesnível de ST (IAMCSST) anterior extenso, sendo submetido à angiografia coronariana de emergência, que evidenciou lesão grave proximal em artéria descendente anterior, tratada por angioplastia primária com stent farmacológico, com sucesso. Ressonância cardíaca da ocasião evidenciou disfunção grave de VE (fração de ejeção de 34%), acinesia anterosseptal com realce tardio, sendo iniciado tratamento otimizado para insuficiência cardíaca. Após 6 meses, paciente evoluiu de forma satisfatória, assintomático, em CF I. Realizados novos ecocardiograma e ressonância, que evidenciaram melhora da função de VE (fração de ejeção de 57%), com redução do septo basal (14 mm) e consequente resolução da obstrução de VSVE (gradiente máximo após valsalva de 22 mmHg). CONCLUSÃO: Trata-se de um raro caso de CMH cuja obstrução da VSVE se resolveu após IAMCSST, devido à redução septal após evento isquêmico, muito semelhante ao que ocorre nos atuais tratamentos invasivos, como miectomia ou ablação alcoólica septal.

Pericardite constritiva com necrose caseosa: uma associação nunca descrita / Constrictive pericarditis with caseous necrosis: an association never described

INTRODUÇÃO: Dá-se o nome de necrose caseosa à ocorrência de liquefação do cálcio e formação de pseudotumor no anel fibroso da valva mitral, onde costuma haver intenso depósito de cálcio. Não há descrição na literatura desta ocorrência na pericardite constritiva. Na valva mitral, ocorre com maior frequência nas mulheres idosas e é associada com insuficiência renal e hipertensão arterial. MÉTODOS: estudo observacional de serie de casos. RESULTADOS: relato de quatro pacientes, três deles do sexo masculino, idade média de 48 ± 13 anos, sendo que toda amostra se apresentou com quadro clínico de Insuficiência Cardíaca classe funcional IV por Pericardite Constritiva. Pacientes apresentavam poucas comorbidades, sendo a hipertensão arterial sistêmica e o hipotireoidismo as mais frequentes, com ambas as prevalências de 50%. Fração de ejeção de ventrículo esquerdo preservada em todos os pacientes e hipertensão pulmonar em 50% deles. Hipertensão pulmonar presente em 75% da amostra (Pressão sistólica da artéria pulmonar média de 40 ± 6 mmHg). Todos foram submetidos à tomografia de tórax que evidenciou intensa calcificação pericárdica e massas de contornos irregulares, com área central mais clara circundada por fina camada calcificada ("Figura 1"). Todos foram submetidos ao tratamento cirúrgico (pericardiectomia) sendo evidenciada, na cirurgia, a presença de pseudotumores preenchidos por material pastoso de consistência de "pasta de dente", semelhante ao descrito na necrose caseosa da valva mitral. CONCLUSÃO: descrevemos ocorrência de necrose caseosa na pericardite constritiva, ainda não descrita na literatura. Pelo aspecto de imagem e pelo conteúdo, consideramos tratar-se da mesma patologia. Nestes casos descritos, havia calcificação intensa, levando-se a cogitar que a necrose caseosa está relacionada a esta ocorrência.

Pericardite constritiva com necrose caseosa: uma associação nunca descrita / Constrictive pericarditis with caseous necrosis: an association never described

FUNDAMENTO: Dá-se o nome de necrose caseosa à ocorrência de liquefação do cálcio e formação de pseudotumor no anel fibroso da valva mitral, onde costuma haver intenso depósito de cálcio. Não há descrição na literatura desta ocorrência na pericardite constritiva. Na valva mitral, ocorre com maior frequência nas mulheres idosas e é associada com insuficiência renal e hipertensão arterial. Delineamento e MÉTODOS: Estudo observacional de serie de casos. RESULTADOS: Relato de quatro pacientes, todos do sexo masculino, idade média de 51±17 anos, sendo que toda amostra se apresentou com quadro clínico de Insuficiência Cardíaca classe funcional IV por Pericardite Constritiva. Pacientes apresentavam poucas comorbidades, sendo a hipertensão arterial sistêmica a mais frequente, com prevalência de 50%. Fração de ejeção de ventrículo esquerdo preservada em todos os pacientes e hipertensão pulmonar em 50% deles. Características demográficas e comorbidades listadas na "Tabela 1". Todos foram submetidos à tomografia de tórax que evidenciou intensa calcificação pericárdica e massas de contornos irregulares, com área central mais clara circundada por fina camada calcificada ("Figura 1"). Todos foram submetidos ao tratamento cirúrgico (pericardiectomia) sendo evidenciada, na cirurgia, a presença de pseudotumores preenchidos por material pastoso de consistência de "pasta de dente", semelhante ao descrito na necrose caseosa da valva mitral. CONCLUSÃO: Descrevemos ocorrência de necrose caseosa na pericardite constritiva, ainda não descrita na literatura. Pelo aspecto de imagem e pelo conteúdo, consideramos tratar-se da mesma patologia. Nestes casos descritos, havia calcificação intensa, levando-se a cogitar que a necrose caseosa está relacionada a esta ocorrência. Palavras-chave: pericardite constritiva; insuficiência cardíaca; IC; necrose caseosa.

Congestão pulmonar em insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida: comparação entre o ultrassom de pulmão e o dispositivo dielétrico remoto / Pulmonary congestion in heart failure with reduced ejection fraction: comparison between lung ultrasound and remote dielectric sensing

INTRODUÇÃO: A avaliação de congestão pulmonar ambulatorial em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) pode minimizar internações por descompensação e otimizar o uso de diuréticos. OBJETIVO: Comparar o dispositivo dielétrico remoto (DDR), equipamento validado para detectar líquido extravascular pulmonar, com parâmetros clínicos, medidas de ecocardiograma transtorácico (ETT) e ultrassom de pulmão (ULSP). MÉTODOS: Incluímos 38 pacientes do ambulatório de miocardiopatias (63±12 anos; 21 homens). Todos foram submetidos, num período de 24 horas, à avaliação clínica com descrição de dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores (EMI), presença de tonturas; avaliação laboratorial de NT-ProBNP; avaliação pelo DDR e ETT com análise de parâmetros de congestão sistêmica pela veia cava inferior, função do ventrículo direito e de congestão pulmonar, como a avaliação das pressões de enchimento por meio E/e' médio e volume indexado do átrio esquerdo. O ULSP foi realizado com o protocolo de 8 quadrantes anteriores, com contagem de linhas B em um ciclo respiratório. RESULTADOS: 22 pacientes apresentavam DDR ≥ 35% (congestão pulmonar) e 16 pacientes DDR < 35%. Parâmetros clínicos e ecocardiográficos foram comparados com o DDR ≥ 35%. Na análise multivariada, as variáveis superfície corpórea (SC), linhas B e EMI se associaram a DDR ≥ 35%. NT-ProBNP foi semelhante e elevado em ambos os grupos. CONCLUSÕES: O acompanhamento ambulatorial de ICFER para controle volêmico pode ser sensibilizado pela presença de linhas B no ULSP, que apresenta boa correlação com DDR ≥ 35%. NT-ProBNP não foi capaz de diferenciar pacientes com maior grau de congestão detectado pelo DDR.

BACKGOUND: Outpatient assessment of pulmonary congestion in patients with heart failure with reduced ejection fraction (HFREF) can minimize hospitalizations due to decompensation and optimize the use of diuretics. OBJECTIVE: To compare the remote dielectric sensor (REDS), a validated device for detecting pulmonary extravascular fluid, with clinical parameters, transthoracic echocardiogram (TTE) and lung ultrasound (ULSP). METHODS: We included 38 patients from heart failure clinic (63±12 years; 21 men). All were submitted within 24 hours to clinical evaluation with description of paroxysmal nocturnal dyspnea, leg edema (LE), presence of dizziness; laboratory evaluation of NT-ProBNP; evaluation by SDR and TTE with analysis of parameters of systemic congestion by the inferior vena cava evaluation, function of the right ventricle and of pulmonary congestion, such as evaluation of filling pressures by average of E/e' and indexed left atrial volume. The ULSP was performed using the 8 points anterior quadrants protocol, counting B lines in one respiratory cycle. RESULTS: 22 patients had REDS ≥ 35% (indicative of pulmonary congestion) and 16 patients REDS < 35%. Clinical and echocardiographic parameters were compared with REDS ≥ 35%. In the multivariate analysis, the variables body surface area, B lines and LE were associated with REDS ≥ 35%. NT-ProBNP was similar and elevated in both groups. CONCLUSIONS: Outpatient monitoring of HFREF for volume control can be sensitized by the presence of B lines on the ULSP with good correlation to REDS ≥ 35%. NT pro BNP was not able to differentiate patients with congestion detected by REDS.

Associação nunca descrita de variantes P. S70R E P. V142I NO GENE TTR: relato de caso / Never described association of P.S70R AND P.V142I variants IN THE TTR GENE: case report

INTRODUÇÃO: presença de mais de uma variante patogênica em indivíduos afetados com amiloidose por transtirretina hereditária é ocorrência extremamente rara. Os casos descritos de heterozigose composta envolvem as variantes mais comuns no gene TTR, c.148G>A (p. V50M) e c.424G>A (p.V142I). Descrevemos um caso envolvendo rara variante patogênica em heterozigose c.208A>C (p.S70R) em associação com p.V142I, apresentando um quadro clínico precoce e extremamente grave. MÉTODOS: estudo retrospectivo, observacional. RELATO DE CASO: Paciente (p) de 41 anos de idade, masculino, procedente de São Paulo, pai e mãe brasileiros. Mãe com acometimento neuropático, precisou ficar acamada 4 meses por dores, falecendo aos 60 anos sem diagnóstico, três irmãs com sintomas parecidos com os do p. HDA: Início dos sintomas aos 40 anos, desidrose, fraqueza muscular intensa, parestesia em membros superiores, principalmente mãos e perda da propriocepção de membros inferiores. Também referia olhos secos, palpitações esporádicas, dispneia classe funcional III/IV, tonturas frequentes e síncopes com pródromos, perda de peso, 22 kg em 1 ano, saciedade precoce e diarreia. Exame físico, PA 80/60mmHg, sem outras alterações. ECG: ritmo sinusal, baixa voltagem no plano frontal e zona inativa ânterosseptal e alteração difusa da repolarização ventricular e QTC longo (459ms), como observado na figura 1. Ecocardiograma: aumento simétrico de espessura de paredes, septo de 19 e parede posterior 15, do ventrículo direito e átrios. Fração de ejeção de 46% e padrão de apical sparing. Cintilografia com pirofosfato: grau III de Perugini e relação HTE/HTD de 2,4, como observado na figura 2. Relação kappa/ lambda normal. Estudo genético: duas variantes patogênicas em heterozigose no gene TTR, c.208A>C (p.S70R) e c.424G>A (p.V142I). COMENTÁRIOS E CONCLUSÃO: p com fenótipo misto, neurológico e cardiológico, em idade mais precoce, distinto do quadro exclusivamente neurológico descrito em um paciente japonês e duas famílias ibéricas relatados na literatura até o momento envolvendo c.208A>C (p.S70R) em heterozigose. Já c.424G>A (p.V142I), por sua vez, está quase exclusivamente associada a fenótipo cardiológico em idade mais tardia, geralmente acima dos 60 anos. A presença da segunda variante pode explicar a precocidade do fenótipo cardíaco em nosso p. Concluímos que a dupla de variantes confere maior precocidade e gravidade das manifestações clínicas.

Pericardite constritiva com necrose caseosa: uma associação nunca descrita / Constrictive pericarditis with caseous necrosis: an association never described

INTRODUÇÃO: Dá-se o nome de necrose caseosa à ocorrência de liquefação do cálcio e formação de pseudotumor no anel fibroso da valva mitral, onde costuma haver intenso depósito de cálcio. Não há descrição na literatura desta ocorrência na pericardite constritiva. Na valva mitral, ocorre com maior frequência nas mulheres idosas e é associada com insuficiência renal e hipertensão arterial. MÉTODOS: estudo observacional de serie de casos. RESULTADOS: relato de quatro pacientes, todos do sexo masculino, idade média de 51 ± 17 anos, sendo que toda amostra se apresentou com quadro clínico de Insuficiência Cardíaca classe funcional IV por Pericardite Constritiva. Pacientes apresentavam poucas comorbidades, sendo a hipertensão arterial sistêmica a mais frequente, com prevalência de 50%. Fração de ejeção de ventrículo esquerdo preservada em todos os pacientes e hipertensão pulmonar em 50% deles. Características demográficas e comorbidades listadas na "Tabela 1". Todos foram submetidos à tomografia de tórax que evidenciou intensa calcificação pericárdica e massas de contornos irregulares, com área central mais clara circundada por fina camada calcificada ("Figura 1"). Todos foram submetidos ao tratamento cirúrgico (pericardiectomia) sendo evidenciada, na cirurgia, a presença de pseudotumores preenchidos por material pastoso de consistência de "pasta de dente", semelhante ao descrito na necrose caseosa da valva mitral. CONCLUSÃO: descrevemos ocorrência de necrose caseosa na pericardite constritiva, ainda não descrita na literatura. Pelo aspecto de imagem e pelo conteúdo, consideramos tratar-se da mesma patologia. Nestes casos descritos, havia calcificação intensa, levando-se a cogitar que a necrose caseosa está relacionada a esta ocorrência.

Relação entre o ultrassom de pulmão e o sensor dielétrico remoto na detecção de congestão pulmonar ambulatorial em pacientes com insuficiência cardíaca crônica / Relationship between lung ultrasound and remote dielectric sensor in the detection of ambulatory pulmonary congestion in patients with chronic heart failure

INTRODUÇÃO: A avaliação de congestão pulmonar ambulatorial em pacientes com insuficiência cardíaca crônica (ICC) é essencial para minimizar internações por descompensação e otimizar o uso de diuréticos, diminuindo o risco de lesões renais. OBJETIVO: Comparar o sensor dielétrico remoto (SDR), dispositivo validado para detecção de quantidade de líquido pulmonar com medidas de ecocardiograma transtorácico (ETT) e ultrassom de pulmão (ULSP). MÉTODOS: Incluímos 38 pacientes (63±12 anos; 21 homens), provenientes do ambulatório de miocardiopatias em uso de altas doses de diuréticos. Todos foram submetidos em 24 horas a avaliação clínica; laboratorial de NT pró BNP; avaliação pelo SDR (congestão pulmonar se SDR>35%); ETT com análise veia cava inferior (VCI), função do ventrículo direito (VD) pelo Doppler tecidual do anel tricúspide (S) e excursão lateral do anel tricúspide (TAPSE), fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo (VE), integral das velocidades (VTI) da via de saída do VE e avaliação das pressões de enchimento por meio E/e' médio e volume indexado do átrio esquerdo (VAE). O ULSP foi realizado com o protocolo de 8 quadrantes anteriores, com contagem de linhas B em um ciclo respiratório. RESULTADOS: Dados clínicos como superfície corpórea (SC), gênero, presença de tonturas, dispneia paroxística noturna e edema de membros inferiores (EMI); NT pró BNP; dados ETT como VAE, VTI da via de saída VE, relação de E/e' médio, SVD, TAPSE, análise da VCI e contagem de linhas B foram comparados com o ajuste de modelos de Poisson com variância robusta para o resultado de SDR> 35%. Na análise multivariada as variáveis SC pela razão de prevalência ajustada (RPA): 8,7 (2,7;27,8), p=0,003; SVD RPA: 1,12 (1,00;1,04), p=0,03; linhas B RPA: 1,02 (1,00:1,04), p=0,04 e EMI RPA: 1,56 (1,00;2,57), p=0,04 se associaram a SDR> 35%. Na caracterização do grupo observamos: FEVE= 23±6%; SVD=8±2 cm/s; TAPSE= 14,5±4 mm; VAE= 65±23; E/e' médio 16,5±7, número de linhas B 8,5±5; 16 pacientes com SDR < 35% e 22 com SDR >35%. NT pro BNP foi semelhante e elevado em ambos os grupos e sem correlação com SDR (4311±3289 mg/dl para SDR 35%, p=0,97) CONCLUSÕES: O acompanhamento ambulatorial de ICC para controle volêmico pode ser sensibilizado pela utilização de parâmetros de ecocardiograma e contagem de linhas B pelo ULSP, os quais apresentaram boa correlação com o padrão observado SDR, método comprovado de detecção de congestão pulmonar, mas de menor disponibilidade.

Amiloidose por transtirretina: experiência de centro de referência / Transthyretin amyloidosis: referral center experience

INTRODUÇÃO: A criação de centros de referência em doenças específicas torna possível o ganho de expertise e fornecer aos pacientes e seus familiares a possibilidade de tratamento de alta qualidade. Descrevemos neste estudo a experiência de um centro de referência em amiloidose que iniciou suas atividades em 2018. OBJETIVO: Descrever características clínicas e sobrevida de pacientes de centro de referência em amiloidose cardíaca no período de 2018 a 2022 RESULTADOS: 317 pacientes foram avaliados por procura espontânea e encaminhamentos de outros serviços. Foi feito diagnóstico de amiloidose em 112p. Destes, 61 p tinham amiloidose hereditária (ATTRH), 31 p de amiloidose tipo wild-type (ATTR-wt); 19 p de amiloidose de cadeias leves e um p tinha amiloidose AA. 40 p apresentavam variante patogênica sem manifestação clínica de doença. Nos 101 p portadores de variantes patogênicas no gene da TTR, a mais prevalente foi a Val142Ile, em 70 p (69,3%), seguida da Val 50Met 19p (18,8%), Ala39/Asp em cinco pacientes (4,9%), da Glu109Lys em quatro pacientes (3,9%) e da Ala117Ser em três pacientes de Taiwan (2,9%). Um (1) p tinha associação de dupla mutação, da Val142Ile e Val50Met. Ocorreram 23 óbitos entre os pacientes com amiloidose clínica por transtirretina , o que perfaz uma mortalidade de 23%. Destes óbitos 16 (23%) eram da mutação Val142, 1 (3,9%) era da mutação Glu109Lys, um (4,9%) óbito não cardiovascular era da mutação Ala39/Asp e cinco (16%) eram ATTR-wt. Entre os 163 p com diagnóstico de amiloidose e portadores de variante patogênica, 100 (61,3%). 26 p foram incluídos no registro global THAOS, 11 p foram incluídos no estudo Apollo B que avalia o papel do patsiran na melhora clinica avaliada pelo teste de caminhada de seis minutos e nove p foram incluidos no estudo Cardio-TTRansform que avaliará o papel do eplontersen na mortalidade e eventos clinicos recorrentes. Comentários e CONCLUSÃO: Apesar de ainda considerada uma doença rara, o número de pacientes avaliados em quatro anos, ratifica a ideia de que na verdade é uma doença subdiagnosticada. No registro global THAOS, há dados que possibilitam a conclusão de que no Brasil a mutação mais prevalente é a Val50Met. Isto ocorre porque um único centro (CEPARM) anteriormente incluía os seus pacientes que apresentavam fenótipo neurológico predominante. No nosso centro de amiloidose cardíaca, a mutação mais prevalente foi a Val142Ile. A mortalidade observada foi elevada, comprovando que a amiloidose cardíaca é uma doença com mau prognóstico.

Marcapasso definitivo em jovens: estudo genético pode diagnosticar etiologia / Definitive pacemaker in young people: genetic study can diagnose etiology

INTRODUÇÃO: Algumas doenças raras estão associadas a bloqueios atrioventriculares e necessidade de implante de marcapasso definito. Com a introdução do estudo genético na prática clínica, é hoje possível além do diagnóstico destas doenças, indicar tratamento se disponível e o screening familiar. Cardiologistas clínicos lidarão com mais frequência com estas condições. Descrevemos três casos de pacientes jovens que foram submetidos a implante de marcapasso e permaneceram por muitos anos sem diagnóstico da doença básica que foi posteriormente elucidada pelo estudo genético. RESULTADOS: Paciente 1: 54 anos, feminina, por apresentar episódios frequentes de palpitações, foi feito diagnóstico de fibrilação atrial e foi indicado cardioversão elétrica. Após cardioversão, evoluiu com bradicardia sinusal importante, sintomática, com FC inferior a 40bpm, motivo pelo qual foi submetida a implante de marcapasso. Teve boa evolução. Os seus dois filhos homens, de 22 e 23 anos passaram também a apresentar episódios de fibrilação atrial. O estudo genético revelou a presença de mutação no gene PRKAG2. Paciente 2: 42 anos, evoluiu com "silêncio" atrial, com FC inferior a 40bpm, sendo indicado implante de marcapasso definitivo. Posteriormente sua filha, de 23 anos, apresentou bloqueio AV 2:1. Estudo genético evidenciou mutação no gene EMD associado a distrofia muscular de EmeryDreifuss tipo um ligada ao cromossomo X. Paciente 3: 43 anos, feminina, apresentou episódio de síncope. Evoluiu com bradicardia sinusal sintomática e ecocardiograma normal. Sua sobrinha de 17 anos após consulta oftalmológica que identificou córnea verticilata fez estudo genético que identificou doença de Fabry. No screening familiar, a p fez estudo genético que também identificou a mutação. Repetiu o ecocardiograma que demonstrou hipertrofia de todas as paredes, com septo e parede lateral de 14mm. Comentários e CONCLUSÃO: Nos três casos descritos, a história familiar foi o fator que levou a indicação de estudo genético, o que ocorreu muitos anos após o implante de marcapasso definitivo. Em apenas um paciente, foi considerado tratamento específico (reposição enzimática). O motivo da indicação do marcapasso foi, em todos, bradicardia sinusal inapropriada. Apesar do "silêncio atrial" ser considerado patognomônico da distrofia de EmeryDreifuss, este diagnóstico não foi cogitado no momento do implante. Concluimos que a realização do estudo genético pode ser útil para o diagnóstico da doença de base em pacientes jovens, principalmente se têm história familiar.

Fenocópias de cardiomiopatia hipertrófica: PRKAG2 x Doença de Fabry / Hypertrophic cardiomyopathy phenocopies: PRKAG2 x Fabry disease

INTRODUÇÃO: O diagnóstico diferencial das cardiomiopatias que evoluem com aumento da espessura miocárdica é frequentemente desafiador. Apesar de serem as causas mais frequentes a cardiopatia hipertensiva e a cardiomiopatia hipertrófica em pacientes com espessura septal maior que 12mm, amiloidose e doença de Fabry não devem ser esquecidas. Doenças mais raras, como Danon, PRKAG2 e doença de Pompe são frequentemente negligenciadas. RELATO DO CASO: Paciente de 59 anos, sexo feminino, hipertensa, apresentou episódios de flutter atrial com alta resposta ventricular. Após cardioversão elétrica evoluiu com bradicardia juncional sintomática e necessidade de implante de marcapasso (MP). Ecocardiograma com função sistólica normal e discreta hipertrofia ventricular esquerda (espessura septal de 12mm) atribuída à hipertensão arterial. Exames laboratoriais evidenciavam doença renal crônica estágio 3A. Seus dois filhos também com arritmia supraventricular, um deles submetido à ablação de fibrilação atrial. Após quatro anos, apresentou quadro de endocardite infecciosa. No ecocardiograma, chamava a atenção, além da vegetação em valva tricúspide com refluxo importante, um aumento da espessura septal para 14mm, simétrico, função biventricular preservada e hipertensão pulmonar importante. Submetida à cirurgia para troca da valva tricúspide e extração do eletrodos do MP, evoluiu no perioperatório com necessidade de doses altas de droga vasoativa, terapia de substituição renal, disfunção de múltiplos órgãos e óbito. Estudo genético recebido posteriormente identificou uma variante patogênica c.905G>A (p.Arg302Gln) no gene PRKAG2 em heretozigose. DISCUSSÃO: A mutação PRKAG2 leva a acúmulo de glicogênio e tem apresentação fenotípica heterogênea, caracterizada pela síndrome de Wolff-Parkinson-White, hipertrofia ventricular, distúrbios do sistema de condução e arritmias supraventriculares. Nesta paciente, flutter atrial de alta resposta ventricular associado à história familiar foram as pistas que levaram à suspeita diagnóstica de doença de Fabry e PRKAG2, sendo esta última confirmada com o estudo genético. CONCLUSÃO: Doenças de depósito costumam apresentar-se com um curso clínico arrastado e o atraso na sua identificação é responsável por desfechos desfavoráveis. Nos últimos anos, a maior disponibilidade para realização de teste genético, permitiu o diagnóstico de várias cardiomiopatias raras. A identificação da variante pode direcionar para um tratamento específico e modificar a evolução do paciente.

Infarto agudo do miocárdio como complicação de mixoma atrial / Acute myocardial infarction as a complication of atrial myxoma

INTRODUÇÃO: Os mixomas são as neoplasias cardíacas primárias mais comuns. Geralmente se apresentam com sintomas de doença valvar mitral ou de eventos tromboembólicos. Apesar de mais frequentes em mulheres, os homens apresentam maior probabilidade de apresentar evidências de embolização. A incidência de embolização está associada a tamanhos menores (≤4,5 cm). Embora a embolização sistêmica seja frequente, o envolvimento da artéria coronária, levando a sua oclusão e consequentemente infarto agudo do miocárdio (IAM), é extremamente raro. OBJETIVO: Descrição de uma série de casos de associação de mixomas com IAM por embolização coronariana. MÉTODOS: Análise retrospectiva de prontuários de hospital terciário de Cardiologia, dos últimos 38 anos. Foram avaliados 138 pacientes portadores de mixomas. RESULTADOS A associação de mixoma atrial com evento coronariano foi evidenciado em 3 pacientes, do sexo feminino, de 28, 47 e 48 anos. A apresentação clínica inicial foram sintomas de insuficiência cardíaca em 1 paciente; as outras duas eram assintomáticas. A ressonância magnética cardíaca (RMC) definiu realce tardio de padrão coronariano com acometimento transmural e redução significativa da fração de ejeção nas três pacientes. Os mixomas tinham grandes dimensões, o menor com 4,5 cm de diâmetro. As principais características dos eventos estão descritas na tabela1. CONCLUSÃO: A ocorrência de embolização coronária na evolução dos mixomas deve ser lembrada e pesquisada, principalmente nos pacientes que têm redução de fração de ejeção. A ausência de sinais e sintomas específicos dificulta o diagnóstico e retarda o tratamento. Estes achados sugerem a recomendação do tratamento cirúrgico precoce e anticoagulação assim que o diagnóstico de mixoma for feito para prevenção das complicações embólicas.

Diagnostico diferencial das cardiomiopatias que cursam com hipertrofia ventricular / Differential diagnosis among cardiomyopathies that evolve with ventricular hypertrophy

O diagnóstico diferencial das cardiomiopatias que evoluem com hipertrofia ventricular é, com frequência, desafiador. Dados demográficos, características fenotípicas, evolução e exames complementares são parâmetros que podem auxiliar. No período neonatal, a doença de Pompe e a cardiomiopatia hipertrófica (CMH) são mais comuns. Em crianças e adolescentes, a doença de Fabry e a ataxia de Friedreich são as mais encontradas. Em adultos, as mais frequentes são CMH, cardiopatia hipertensiva, doença de Fabry(4ª década de vida) e amiloidose em idosos. A herança genética pode interferir na maior prevalência entre os sexos, a exemplo da doença de Fabry que está ligada ao cromossomo X. O acometimento pode não ser isolado no coração, por exemplo, presença de angioqueratomas, córnea verticilata, acroparestesias e síndrome nefrótica na doença de Fabry e púrpura periorbitária, opacidade vítrea, olho seco, síndrome do túnel do carpo, polineuropatia periférica e macroglossia na amiloidose cardíaca. Um eletrocardiograma com sobrecarga ventricular e padrão sobrecarga (strain) são comuns na CMH e na doença de Fabry. A preservação apical (apical sparing) no ecocardiograma e na cintilografia com pirofosfato grau 3 reforçam amiloidose.Os padrões de realce tardio na ressonância magnética com localização inferolateral basal e o rastreio pelo mapa T1 baixo são fortemente associados à doença de Fabry. Apesar dos avanços nos métodos diagnósticos, a ferramenta principal persiste sendo a alta suspeição clínica.

Cardiomiopatia hipertrófica x amiloidose cardíaca: o teste genético é um bom discriminador? / Hypertrophic cardiomyopathy vs cardiac amyloidosis: is genetic testing a good discriminator?

INTRODUÇÃO: O diagnóstico diferencial entre cardiomiopatia hipertrófica (CMH) e amiloidose cardíaca (AC) é extremamente desafiador e tem impacto prognóstico quando oferecido tratamento específico. O estudo genético, agora disponível na prática clínica, apresenta-se como importante ferramenta diagnóstica nesses casos, aliado aos dados clínicos e exames complementares. Tanto na CMH quanto na AC é possível ser portador de variante patogênica, sem expressar o fenótipo destas. E quando um paciente é portador de mutações patogênicas tanto para CMH quanto para AC? A seguir, descreveremos dois casos em que os pacientes apresentam as duas mutações: CASO 1: masculino, branco, 43 anos, com palpitações, dor torácica, parestesias e pré-síncope. Descartada doença coronariana pela cineangiocoronariografia. Eletrocardiograma (ECG): ritmo sinusal (RS) e bloqueio do ramo esquerdo.Ecocardiograma (ECO): fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE): 66%, espessura septal de 23 mm e parede lateral (PL) de 11 mm, obstrução intraventricular e em via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE), com movimentação sistólica anterior (SAM) da valva mitral. Ressonância Magnética (RNM): realce tardio focal em septo mediobasal e nas junções das paredes anterior e posterior do ventrículo direito. Teste genético com mutações patogênica no gene da transtirretina (Val142Ile) e no gene da tropomiosina (TPM1). A cintilografia com pirofosfato foi negativa para amiloidose (Grau 1). Realizada ablação septal por radiofrequência. CASO 2: masculino, branco, 12 anos, com dispneia, dor torácica e palpitações. ECG: RS, sobrecarga do VE, eixo -150◦, Q patológica V4 ­ V6. ECO: FEVE 74%, espessura septal de 30mm e PL de 8mm. SGL do VE reduzido, sem obstrução. RNM: SAM da valva mitral e realce tardio mesocárdico e multifocalde padrão não coronariano. Holter sem arritmias. Teste genético com mutações patogênicas do gene da transtirretina (Val142Ile) e do gene MYBPC3 (Arg495Gln). Implantado CDI. DISCUSSÃO: Nos casos descritos, tem-se fenótipo hipertrófico e a presença de mutações patogênicas para CMH e AC. No caso 1, o paciente apresenta sintomas que sugerem as duas doenças, porém somente a CMH justifica a evolução clínica observada. No caso 2, apesar de apresentar ambos os genótipos, somente a CMH está expressa clinicamente. Casos em que o fenótipo da hipertrofia não é típico, o achado de alguma variante patogênica tem sido utilizado como ferramenta diagnóstica. Porém mostramos dois casos que ilustram que o estudo genético isolado não deve ser o principal norteador para definição adequada do diagnóstico.

Miocardite x miocardiopatia hipertrófica: relato de caso / Myocarditis x hypertrophic cardiomyopathy: case report

INTRODUÇÃO: O diagnóstico diferencial entre Cardiomiopatia Hipertrófica (CMH) e outras condições que evoluem com hipertrofia ventricular frequentemente é desafiador. A miocardite geralmente não é listada como uma dessas condições porque o aumento da espessura ventricular que nela ocorre costuma ser transitório e mais presente nas formas graves de apresentação clínica. Descrevemos interessante caso de miocardite, cujo edema simulava hipertrofia miocárdica, levando a diagnósticoinicial de CMH. RELATO DE CASO: Masculino, 35 anos, tabagista, procurou pronto-socorro com queixa de dor torácica típica de Síndrome Coronariana Aguda (SCA), sem história de pródromos virais associados. Exame físico: sem alterações. Eletrocardiograma (ECG) com inversão de onda T em toda parede anterior. Troponina elevada. Aventadas hipóteses diagnósticas de miocardite e Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamentodo Segmento ST (SCASSST). Submetido à estratificação invasiva com cineangiocoronariografia, com achado de coronárias normais. A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) cardíaca mostrou: hipertrofia medioapical com maior espessura de 14mm e edema miocárdio nas sequências ponderadas de T2 em segmentos antero-lateral, anterior, anterosseptal e inferoseptal médios e segmentos anterior e septal apicais. Nestas mesmas paredes, observado realce tardio mesocárdico. Feito diagnóstico de CMH na ocasião e orientado o uso de betabloqueador, restrição de atividade física intensa e pesquisa de familiares. Dois anos após, em atendimento ambulatorial, seu ECG era normal, diferente do prévio, levando à indicação de nova RNM, que evidenciou: ausência de sinais sugestivos de hipertrofia miocárdica; presença de fibrose mesocárdica acometendo os segmentos inferior e inferolateral basais; ausência de edema. Paciente mantido em seguimento ambulatorial, assintomático nas últimas avaliações. CONCLUSÃO: O presente caso ressalta a necessidade de se incluir Miocardite como possibilidade diagnóstica quando se está diante de uma cardiomiopatia com hipertrofia ventricular. Além disso, é ressaltada a importância da reavaliação diagnóstica na evolução destes pacientes.

Amiloidose cardíaca ou cardiomiopatia hipertrófica? estudo genético positivo simplifica ou dificulta o diagnóstico? / Cardiac amyloidosis or hypertrophic cardiomyopathy? Does positive genetic study simplify or hinder the diagnosis?

INTRODUÇÃO: Em pacientes com hipertrofia ventricular concêntrica, o diagnóstico diferencial inclui principalmente Cardiomiopatia Hipertrófica, Doença de Fabry e Amiloidose Cardíaca. Por estas doenças terem, em alguns casos, etiologia genética, o reconhecimento de uma mutação patológica pode ser considerada o elemento principal para o diagnóstico diferencial. Descrevemos um caso em que o estudo genético não foi decisivo para o diagnóstico. Relato de caso: 46 anos, masculino, assintomático até há 3 anos, quando apresentou subitamente palpitação com pulso irregular. Evoluiu com dispneia e dor precordial progressiva aos esforços e parestesia em membro superior direito de longa duração. Exame físico com sopro sistólico em bordo esternal esquerdo com aumento após manobra de Valsalva. ECG: ritmo sinusal sobrecarga ventricular esquerda, com alteração de repolarização ventricular. Ecocardiograma: espessura septal 25mm parede lateral: 11mm, fração de ejeção de 68%, gradiente medioventricular de 56mmHg com aumento para 80mmHg com manobra de Valsalva. Foi feito diagnóstico de Cardiomiopatia Hipertrófica Obstrutiva. No screening familiar, identificado filho com 14 anos com o mesmo diagnóstico. Foi solicitado estudo genético para Amiloido se pela queixa compatível com neuropatia, que foi positivo para a mutação no gene da transtirretina Val142I1e patogênica, em heterozigose. A cintilografia com pirofosfato foi negativa para amiloidose (Grau 1). Foi indicada ablação septal com radiofrequência com melhora significativa dos sintomas e melhora da restrição funcional no teste cardiopulmonar (VO2 pico 60% do predito antes e 76% após ablação). Realizou painel NGS para CMH que evidenciou além da variante patogênica no gene da TTR, outra mutação no gene da tropomiosina (TPM1). Discussão e conclusão: o encontro de uma mutação patogênica no gene da transtirretina geralmente direciona o diagnóstico para amiloidose. No entanto, no presente caso, o fenótipo era compatível com CMH por haver obstrução intraventricular e um familiar jovem com fenótipo semelhante. O painel para CMH realizado posteriormente, evidenciou a presença de duas mutações, uma no gene da Tropomiosina e uma no gene da Transtirretina, portanto configuranda situação de genótipo e fenótipo de CMH e portador do gene sem fenótipo de Amiloidose. Concluimos que o estudo genético para uma mutação específica apesar de defini claramente a presença da mutação, não esclarece ser esta a causa do fenótipo.

Regressão do depósito amiloide e normalização da função ventricular em paciente com amiloidose de cadeias leves tipo Kappa / Regression of amyloid deposit and normalization of ventricular function in a patient with Kappa-type light chain amyloidosis

INTRODUÇÃO: A amiloidose por depósito de cadeias leves (AL) é reconhecida como um tipo de amiloidose associado a quadro clínico devastador e prognóstico sombrio se diagnosticada tardiamente. É por este motivo considerada uma urgência médica, pelo fato do tratamento precoce modificar radicalmente a evolução. A presença de sintomas graves de cardiopatia geralmente empobrece o prognóstico e contraindica o transplante de medula óssea (MO). Descrevemos um caso de evolução favorável de amiloidose AL com tratamento medicamentoso. Caso Clínico: paciente de 83 anos, hígido, realizando atividade física intensa, apresentou subitamente piora significativa da capacidade funcional, evoluindo para dispneia aos pequenos esforços e em repouso, em 3 meses de evolução. Foi internado para compensação do quadro em UTI por duas ocasiões, em anasarca, necessitando drogas vasoativas. Realizou ecocardiograma que evidenciou espessura de septo de 19 mm e parede posterior de 17mm, fração de ejeção de 62%, relação E/e'19, e eletrocardiograma com ritmo sinusal e padrão de baixa voltagem no plano frontal. Relação kappa/lambda de 94,6 (valor de referência de 0,26 a 1,65). Foi submetido a biopsia de MO e de gordura abdominal, a imunohistoquímica da MO evidenciou infiltrado intersticialde células plasmocitárias monoclonais para cadeias leves kappae a de gordura abdominal corou com vermelho Congo. Foi submetido aovesquema CyBorD por 1 mês (Ciclofosfamida, Bortezomibe e Dexametasona) Ecocardiograma realizado após 1 ano, evidenciou diminuição significativa da espessura de paredes (septo de 13mm e parede posterior de 12mm). Em 1 ano e 6 meses, o ecocardiograma era normal, com espessura de septo e de parede posterior de 10mm, relação E/e'de 10. COMENTÁRIOS: O diagnóstico de amiloidose de cadeias leves é realizado de forma relativamente simples, com a dosagem da relação kappa/lambda quando esta está muito elevada. Neste caso, a evolução foi muito favorável, com regressão da cardiopatia provavelmente pelo diagnóstico ter sido precoce. O ecocardiograma foi o elemento determinante do diagnóstico e evolução. CONCLUSÃO: A amiloidose de cadeias livres leves tipo Kappa pode ter uma evolução extremamente favorável quando o diagnóstico é feito precocemente, portanto o reconhecimento desta patologia é fundamental para a melhora do prognóstico.

MIXOMA cardíaco: variáveis relacionadas a fenômenos tromboembólicos / Cardiac myxoma: variables related to thromboembolic phenomena

INTRODUÇÃO: Mixomas são os tumores cardíacos benignos mais comuns, com sintomas, alterações laboratoriais e eletrocardiográficas (ECG) inespecíficas, mimetizando diversas patologias. Este estudo reúne experiência de 36 anos com portadores de mixoma, com objetivo de traçar o perfil clínico e evolutivo dessa doença cujo diagnóstico costuma ser desafiante. MÉTODOS: Foram analisados retrospectivamente 78 casos de pacientes (P) com mixoma cardíaco, em serviço terciário, de 1982 a 2018. Análise estatística: testes exato de Fisher, t de Student para amostras independentes e não paramétrico de Mann-Whitney. Valores de p0,05). Os pacientes foram seguidos em média por 7,5 ± 7,3 anos e 96% relataram melhora clínica após a cirurgia. Dois pacientes apresentaram eventos cardiovasculares (AVC e IAM) no pós-operatório tardio e somente 1 paciente apresentou recorrência do tumor. CONCLUSÃO: A maioria dos P com mixomas são sintomáticos e costumam ter alterações no ECG. Fenômenos tromboembólicos foram frequentes e não relacionados com tamanho e características histológicas do tumor, devendo-se cogitar anticoagulação nestes P. (AU)